Osteonecrosis de los maxilares relacionados con Bifosfonatos

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Clínica dental en Oviedo

Desde nuestra clínica dental le damos muchísima importancia a tener una buena salud e higiene dental, es por eso que desde la clínica dental de Oviedo queremos compartir con vosotros un articulo sobre la osteonecrosis  de los maxilares relacionados con los bisfosfonatos.

Los bifosfonatos constituyen un grupo de fármacos capaces de modular el recambio óseo y disminuir su remodelado cuando existe una reabsorción excesiva. Por ello, están indicados en numerosas patologías óseas como la osteoporosis postmenopáusica o la osteolisis asociada al cáncer de mama o al mieloma múltiple. Entre los posibles efectos adversos más importantes se encuentran los orales, con la aparición de ulceraciones y, sobre todo, los casos de osteonecrosis de los maxilares asociados a esta medicación.

Las lesiones pueden aparecer espontáneamente, aunque generalmente surgen secundarias a agresiones de la integridad oral producidas, en muchas ocasiones, por los tratamientos odontológicos.

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La incidencia de estas lesiones ha aumentado en los últimos años, siendo la vía intravenosa la que más problemas de osteonecrosis produce. Los bifosfonatos son un grupo de fármacos que los médicos utilizan para el tratamiento de la enfermedad con reabsorción ósea, como el tratamiento de la osteoporosis, la metástasis ósea, los procesos oncológicos, el cáncer de próstata, mama y pulmón, etc.

Los bifosfonatos se pueden clasificar en dos grandes grupos según su vía de administración: la vía intravenosa, utilizada más en la prevención de metástasis en los procesos cancerosos, y la vía oral, cuya potencia es menor que la de las anteriores y se utiliza más en la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas.

Los bifosfonatos actúan suprimiendo y reduciendo la reabsorción ósea por los osteoclastos, por lo que hay una menor capacidad de remodelación y una disminución de la vascularización del tejido. Cuando hay una infección aumenta la demanda de remodelación ósea que se ve imposibilitada, apareciendo entonces la necrosis. De ahí que, en la mayoría de los casos se presente tras extracciones u otras actuaciones orales traumáticas, aunque también puede aparecer de manera espontánea.

Los criterios diagnósticos de la osteonecrosis  de los maxilares por bifosfonatos son:

1. Pacientes que recibieron o están recibiendo  tratamiento con bifosfonatos.

2. Pacientes de una o varias lesiones ulceradas en a mucosa, de los procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístula.

3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.

4. La lesión se presenta de forma espontánea, más frecuentemente tras un accidente de cirugía dentoalveolar (especialmente exodoncia).

5. Ausencia de cicattrización durante un periodo de, al menos, 6 meses.

El tratamiento del problema se tiene que orientar hacia la prevención.

    • Antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos, se debe realizar una revisión dental y eliminar los focos infecciosos dentales, eliminar los dientes con dientes con enfermedad periodontal y los torus. El tratamiento con bifosfonatos se comenzará después de 4 ó 5 semanas de la eliminación de los focos orales. Se deben dar unas pautas higiénicas y de autocuidado de la salud bucodental, recomendar dentífrico con alto contenido en flúor y enjuagues diarios con colutorios fluorados, evitar dietas cariogénicas, así como visitar periódicamente al dentista.
    • Una vez comenzado el tratamiento con bifosfonatos orales o intravenosos para la osteoporosis, los tratamientos como obturaciones, endodoncias, reconstrucciones, tartrectomías, tallado y prótesis se puede realizar sin ningún inconveniente. El problema surge con los tratamientos quirúrgicos o que afecten al hueso. En estos casos habrá que advertir al paciente del riesgo de una posible osteonecrosis, teniendo que firmar el paciente el consentimiento informado.

En estos pacientes hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

– Pacientes que toman bifosfonatos orales menos de tres años y no tienen otros factores de riesgo asociado. No hay necesidad de alterar ni retrasar la cirugía.

– Pacientes que toman bifosfonatos orales menos de tres años y a la vez toman sistémicos. En este caso posponer al menos tres meses la cirugía y no volver a reiniciar el tratamiento con bifosfonatos hasta que el hueso haya cerrado.

– Pacientes que toman bifosfonatos orales durante más de tres años con o sin corticoides sistémicos. Se debería retrasar el tratamiento de cirugía tres meses y la reanudación del tratamiento con bifosfonatos hasta que el hueso no haya curado.

En lo que respecta al tratamiento con bifosfonatos intravenosos en oncología, hay que mantener una buena higiene oral y un cuidado dental exquisito, evitar dietas cariogénicas así como evitar cirugías alveolodentarias. No se debe realizar tratamientos que afecten al hueso. Es aconsejable realizar tratamientos endodónticos, antes de la extracción dental. No se deben colocar implantes en estos pacientes.

Si no se ha podido evitar la necrosis, las posibilidades terapéuticas son poco eficaces. Lo ideal sería analizar un cultivo y hacer un análisis microbiológico para establecer un tratamiento con el antibiótico adecuado, junto con enjuagues de clorhexidina (una vez cada 12 horas durante un mes). En caso de no realizar antibiograma y de que la flora sea la habitual de la boca, se recomienda usar Amoxicilina / Ácido Clavulánico 875 / 125 mg o Clindamicina  300 mg.

También se recomienda irrigar el lecho necrótico con clorhexidina 0,12% cada 72 horas durante 4 semanas.

Si pasado un mes el paciente no ha mejorado, realizaremos una intervención quirúrgica para eliminar la zona de hueso necrótico.